NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL - NIC
Cervical Intraepithelial Neoplasia - Cin
O câncer do colo do útero é uma doença
crônica que pode ocorrer a partir de mudan-
ças intra-epiteliais e que podem, no período
médio de 5 a 6 anos, se transformar em
processo invasor. Assim, a forma mais eficaz
de controlar esse tipo de tumor é diagnosticar
e tratar as lesões precursoras (neoplasias intraepiteliais), e as lesões tumorais invasoras em
seus estágios iniciais, quando a cura é possível
em praticamente 100% dos casos.
As lesões cervicais precursoras apresentam-se em graus evolutivos, do ponto de vista
cito-histopatológico, sendo classificadas
(Bethesda, 1988) como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus I (lesão de
baixo grau), II e III (lesões de alto grau).
O câncer do colo uterino invasor, em cerca
de 90% dos casos, evolui a partir da NIC,
mas nem toda NIC progride para um
processo invasor. Todas as NIC devem ser
consideradas lesões significativas e como tal
devem ser tratadas. O método de escolha para
o tratamento varia de acordo com o grau da
NIC e com a experiência do ginecologista
em executá-lo.
O Ministério da Saúde, por intermédio
do INCA, seu órgão técnico e coordenador
das ações nacionais de prevenção e controle
do câncer, e em conjunto com as secretarias
estaduais e municipais de saúde, desenvolve,
desde 1997, o Programa Nacional de Controle
do Câncer do Colo do Útero. Este Programa
estabelece as normas e recomendações básicas
de prevenção, detecção, diagnóstico e
tratamento do câncer do colo uterino, para
todo o Brasil.
1. Exames de Avaliação
• Ginecológico
• Citopatológico
• Colposcópico
A mulher com resultado de exame citopatológico sugestivo de NIC II e III, proveniente
da rede municipal ou estadual de saúde do
Rio de Janeiro, cujos exames, na maioria das
vezes são procedidos no SITEC - Sistema
Integrado Tecnológico em Citopatologia (do
Serviço de Anatomia Patológica do Hospital
do Câncer I do INCA) que é encaminhada e
triada no Hospital do Câncer II, é matriculada
com abertura de prontuário e marcada para
colposcopia.
Se a colposcopia for satisfatória e negativa
para NIC, orienta-se a repetição do exame
citopatológico após 6 meses, no mesmo local
do primeiro atendimento, antes do Hospital
do Câncer II do INCA.
Considerando-se que 75% dos casos de
NIC I (LSIL - Low Squamous Intra-epitelial
Lesion, isto é, lesão de baixo grau) não são
confirmados no segundo exame, mesmo sem
que tenham sido tratados, orienta-se para
tratar a infecção, a infestação ou a atrofia, se
porventura existirem, e manter o controle
citopatológico e colposcópico, nos ambulatórios de ginecologia de Posto ou Centro de
Saúde ou de Hospital Geral.
No INCA, as seguintes condutas são
seguidas:
• Exame citopatológico de NIC I que persiste
por mais de um ano e está associado a
colposcopia sugestiva de NIC I: indicar
CAF (cirurgia de alta freqüência).
• Exame citopatológico sugestivo de NIC I,
mas colposcopia negativa: manter a mulher
sob controle citopatológico e colposcópico
semestral.
• Dois controles citopatológicos e colposcó-
picos semestrais normais: passando-se ao
exame citopatológico anual.
• Dois controles citopatológicos anuais
consecutivos normais: passando-se ao
exame colpocitológico tri-anual.
1.1. Exames de confirmação diagnóstica
Constatadas alterações colposcópicas
sugestivas de NIC, a CAF é realizada, de
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imediato e ambulatorialmente (método “Ver
e Tratar”), na maioria das mulheres. Porém,
nos casos de contra-indicações ou impossibilidade técnica para a execução da CAF,
outras técnicas diagnóstico-terapêuticas são
também utilizáveis, conforme o caso (ver o
item 3 - Tratamento).
1.2. Extensão da doença
É dada pelo exame anatomopatológico da
peça operatória (cone, segmento, fatia ou
fragmento), que classifica o grau da lesão e o
seu nível de invasão, bases da decisão
terapêutica do caso.
2. Tratamento (NIC II e NIC III -
lesões de alto grau)
Considerando-se a alta demanda e a
relação benefício/custo, a maioria das
pacientes é tratada ambulatorialmente por
CAF, embora no INCA se utilizem, também,
todos os meios de conização conhecidos no
momento para tais casos: com bisturi frio,
eletrodo-agulha e laser.
No momento, 80% das pacientes com
lesões de alto grau (HSIL - High Squamous
Intra-epitelial Lesions) são tratados ambulatorialmente, e os 20% restantes, operados,
sob anestesia, em centro cirúrgico,
considerando-se, principalmente, o risco de
sangramento, a ansiedade da mulher, as
dificuldades técnicas e as indicações clínicas.
2.1. Cirurgia de alta freqüência (CAF) / Loop
eletrical-surgical excision procedure (LEEP)
• Lesão ectocervical.
• Lesão ectocervical e endocervical, desde que
a sua extensão no canal cervical não
ultrapasse 1cm.
2.2. Conização com eletrodo- agulha
• Lesão ectocervical e endocervical com
extensão no canal cervical > 1cm.
• Lesão exclusivamente endocervical.
2.3. Conização cirúrgica
É indicada nos casos de mulheres com
contra-indicações orgânicas ou psíquicas para
a CAF ambulatorial, podendo ser feita por:
· Conização a Scott ou a Sturmdorf (técnicas
cirúrgicas com uso de bisturi frio).
OU
· Conização a LASER (Light Amplification
Simulated Emission Radiation)
Nota: Em caso de exame citopatológico
sugestivo de adenocarcinoma in situ, dar
preferência a conização cirúrgica, que permite
a avaliação de todo o canal e a remoção de
todo colo uterino.
2.4. Re-CAF ou Reconização
Indicadas nas seguintes situações, dependendo de existir, ou não, colo remanescente
suficiente para a apreensão pela alça de CAF:
• NIC persistente, diagnosticada pelo exame
citopatológico, após 6 meses do primeiro
tratamento (CAF ou conização);
• margem cirúrgica acometida, associada a
estenose de canal pós-operatória (coleta
endocervical prejudicada); ou
• recorrência da NIC.
2.5. Traquelectomia
É indicada na persistência da lesão, ao
exame citopatológico, após quaisquer das
formas de tratamento anteriormente descritas,
desde que a mulher esteja em pós-menopausa
ou, em não estando, já considere a sua prole
completa e não queira mais engravidar.
2.6. Histerectomia por via abdominal (tipo I
de Rutledge & Piver) ou histerectomia vaginal
São técnicas cirúrgicas indicadas após
conização cirúrgica, com ou sem exérese do
terço superior da vagina, nos casos de
pacientes :
• Sem condições para o seguimento; ou
• Com condições anatômicas desfavoráveis
(vagina estenosada e colo atrófico), que
impossibilitam o tratamento por CAF,
conização ou traquelectomia.
2.7. Situação Especial - NIC em colo após
histerectomia sub- total
Em pacientes com NIC diagnosticada no
colo remanescente, após histerectomia sub-
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total, o tratamento é feito conforme já descrito
no item 3 e seus sub-itens, ressaltando-se que
a técnica a ser selecionada depende do volume
do coto do colo ser suficiente, ou não, para a
apreensão pela alça de CAF.
3. Exames de Acompanhamento
Exame citopatológico - realizado 6 meses
após o procedimento cirúrgico.
Não existe consenso quanto a reconização
após a CAF cuja peça apresenta margens
acometidas. Acreditam os defensores da
conduta expectante que, após a CAF, ocorre
a fulguração das bordas e que a autodefesa
orgânica faz desaparecer a NIC residual.
Os casos com margens livres de neoplasia
são seguidos no Hospital do Câncer II do
INCA, sendo realizado o primeiro exame
citopatológico de controle passados 6 meses
do ato operatório. Se este exame for negativo
para NIC, a paciente será encaminhada ao
Posto ou Centro de Saúde ou Hospital de
origem.
Já os casos com margem acometida e com
exame citopatológico positivo para NIC após
6 meses do ato operatório, indica-se a re-CAF
ou a reconização, conforme o sub-item 3.4.
Exames citopatológicos de controle semestrais
são feitos durante um ano, após o que se
decide sobre a continuidade do seguimento
ou o reencaminhamento para o Posto ou
Centro de Saúde ou Hospital de origem.
CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS – PROCEDURES
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